Du är på väg att lämna diabeteskirurgi.se.
Detta är diabeteskirurgi
Diabeteskirurgi innebär att man gör en viktreducerande magsäcksoperation med syfte att behandla typ 2-diabetes hos patienter som också har ett högt BMI. Viktnedgång är alltså inte det primära målet, även om det också blir ett resultat av titthålskirurgin.1
Under 2000-talet har flera kliniska studier visat att en viktminskningsoperation hos personer med typ 2-diabetes är bättre på att uppnå blodsockerkontroll än andra typer av åtgärder så som läkemedelsbehandling och livsstilsförändringar.
Hur det började
Efter att man på 1950-talet börjat med viktminskningsoperationer, kom rapporter om att patienter med typ 2-diabetes som opererats för fetma, inte bara gick ner i vikt utan också verkade bli bättre eller till och med helt fria från sin diabetes. Under 1900-talets tre sista decennier dokumenterades allt fler liknande observationer och i början av 2000-talet startades flera kliniska studier för att utforska möjligheten att använda viktminskningsoperationer med det primära syftet att behandla diabetes. Med hjälp av djurförsök kom forskare också fram till den mekanistiska förklaringen till hur en magsäcksoperation påverkar glukosregleringen.
Två internationella konferenser har betytt mycket för att få en samlad bild av kirurgi som behandling av typ 2-diabetes. År 2007 hölls den första DSS-I och 2015 den andra DSS-II där DSS står för Diabetes Surgery Summit. I samband med den andra konferensen samlades 48 experter med sju olika medicinska specialiteter från 14 länder för att på vetenskapliga grunder besluta om riktlinjer för hur diabetes ska behandlas med kirurgi. Resultatet publicerades 2016 i den vetenskapliga tidskriften Diabetes Care.1
Till skillnad från riktlinjer som gäller viktminskningskirurgi och enbart utgår från personens övervikt mätt i BMI, tar DSS-II riktlinjerna för kirurgisk behandling av typ 2-diabetes också hänsyn till hur väl kontrollerad diabetessjukdomen är. DSS-II riktlinjerna kan användas för att identifiera de patienter som kan ha nytta av kirurgisk behandling av sin diabetes och på det sättet minska risken för både mikro- och makrovaskulära komplikationer.1
Första studien på långtidseffekter
För att grundligt undersöka långtidseffekterna av en gastric bypass, både på typ 2-diabetes och vikt, gjordes en studie som publicerades 1995.6 Resultaten visade att hos de patienter som hade typ 2-diabetes eller prediabetes före operationen, normaliserades blodglukosvärdena hos 91% efter operationen. Vikten föll som mest under det första året efter operationen, fortsatte ner lite till under andra och låg sedan relativt stabilt under hela uppföljningstiden på 14 år. Under denna tid föll medel BMI från 49,7 till 34,9.
Det som förvånade forskarna var att den positiva effekten på typ 2-diabetes kom bara några dagar efter operationen, eller till och med redan dagen efter operationen, det vill säga långt innan än viktminskningen. Även om patienterna gick ner i vikt, led de flesta fortfarande av fetma, men trots det, hade de en varaktig förbättring av sin typ 2-diabetes. Av de patienter som innan operationen var prediabetiska var det bara hos 2,2% som tillståndet förvärrades till typ 2-diabetes. De allra flesta återgick till att ha normala blodglukosnivåer.
Författarna drog slutsatsen att de goda effekterna på blodsocker måste ha med kaloriintaget att göra och med magens signalmekanismer vid matintag, och inte primärt vara en effekt av viktminskning.6
Resultat från SOS-studien
I den prospektiva kontrollerade svenska SOS studien (Swedish Obese Subjects) jämfördes en grupp patienter som genomgick viktminskningsoperation med en konventionellt behandlad grupp. Syftet var att se långtidseffekter på mortalitet, hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Efter två år hade vikten i kontrollgruppen ökat något och ytterligare lite till efter tio (1,6% jämfört med baseline). I den kirurgisk behandlade gruppen var vikten 23,6% lägre efter två år och 16,1% efter tio år jämfört med utgångsvikten. I den kirurgiskt behandlade gruppen hade signifikant lägre andel diabetes än i kontrollgruppen efter två och tio år. Det var också vanligare att diabetes gick över helt efter kirurgisk behandling.7
Andra studier av effekter på typ 2-diabetes
I en amerikansk studie jämfördes intensiv medicinsk behandling och denna i kombination med vardera av två olika typer av viktminskningskirurgi. Den intensiva medicinska behandlingen var definierad av amerikanska diabetesförbundet ADA, och bestod i rådgivning för livsstilsförändring och viktminskning, noggrann övervakning av blodsockervärden och användning av moderna läkemedel till exempel inkretinanaloger.
De kirurgiska metoderna var sleeve gastrectomy (SG) eller gastric bypass (GBP). Patienterna i de två grupperna som behandlades kirurgiskt hade redan efter tre månader förbättrat sina HbA1c-värden och fasteblodsocker, medan förbättringen i den medicinskt behandlade gruppen gick långsammare, var inte lika stor och försvagades efter sex månader trots ökad användning av blodsockersänkande läkemedel. Förändringarna av vikt, BMI, midjemått och höft-midje-kvot var efter tolv månader större hos patienterna i de två kirurgiskt behandlade grupperna än i den medicinskt behandlade gruppen. Viktminskningen efter gastric bypass var -27,5% +- 7,3%, efter sleeve gastrectomy -24,7% +- 6,6 % och i gruppen som enbart fått intensiv medicinsk behandling -5,2% +- 7,7 %.8
Vid uppföljning efter fem år var motsvarande siffror -23%, -19% och -5%. Då var de två kirurgiskt behandlade grupperna överlägsna den medicinskt behandlade gruppen även vad gäller BMI, glykemisk kontroll, minskad läkemedelsanvändning, förbättrade blodlipidsammansättning och livskvalitet.9
| Metod | Gastric bypass | Sleeve gastrectomy | Medicinskt behandlade |
|---|---|---|---|
| Förändring efter 12 mån | -27,5% | -24,7% | -5,2% |
| Förändring efter 5 år | -23% | -19% | -5% |
I en populationsbaserad kohortstudie ingick alla vuxna personer som genomgick viktminskningskirurgi i Frankrike under 2009.10 I kontrollgruppen ingick personer matchade mot de som opererades med avseende på ålder, kön, BMI och diabetesbehandling, men som inte gjorde någon magsäcksoperation. Efter sex år gjordes en uppföljning som visade att hälften av de som behandlades för diabetes före operationen hade kunnat sluta med behandlingen. Även de som inte helt kunnat sluta, kunde ofta minska sin diabetesbehandling och övergå från flera typer av behandling till endast en. I kontrollgruppen hade knappt var tionde person avslutat sin diabetesbehandling. Av de personer som inte behandlades för diabetes vid studiens start hade 1,6% av de opererade fått diabetes sex år senare och påbörjat behandling. I kontrollgruppen hade 12% påbörjat diabetesbehandling.
I studien användes tre olika operationsmetoder: gastric bypass (GBP), sleeve gastrectomy (SG) och adjustable gastric banding (AGB). Uppföljningen visade att chansen att kunna avsluta sin diabetesbehandling var olika stor beroende på vilken operationsmetod som hade använts. Störst chans gav GBP följt av SG och sist AGB. Hög ålder och mer intensiv diabetesbehandling vid baseline minskade sannolikheten att helt bli av med antidiabetesbehandling.10
Vill du hålla dig uppdaterad? Anmäl dig till nyhetsbrev om diabeteskirurgi här
Referenser:
1. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77.
6. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.
7. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-93.
8. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K. Et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
9. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP et al. STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):641-651.
10. Thereaux J, Lesuffleur T, Czernichow S et al. Association Between Bariatric Surgery and Rates of Continuation, Discontinuation, or Initiation of Antidiabetes Treatment 6 Years Later. JAMA Surg. 2018 Jun 1;153(6):526-533.